高血壓腦出血與定位

神外前沿：您談到高血壓腦出血，比如穿刺或者內鏡，是否需要導航的輔助呢？

云強：高血壓性腦出血，傳統講我們主要有幾種方法：顯微鏡下的血腫清除，比如小骨窗開(kāi)顱清除血腫，神經(jīng)內鏡下的血腫清除，還有就是進(jìn)行穿刺。

以往我們更多根據CT影像片子進(jìn)行徒手的穿刺，還有些簡(jiǎn)易的定位方式。

高血壓腦出血定位是特別重要的一個(gè)環(huán)節，包括穿刺、內鏡的血腫清除，因為它涉及幾種入路的方向，如果靠徒手穿刺，需要選擇就近的穿刺；現在更多考慮到功能，可能會(huì )沿著(zhù)血腫的長(cháng)軸穿刺，或者順著(zhù)纖維束（傳導束）縱向方向進(jìn)行穿刺，所以在這種情況下，更精準的定位顯得非常重要。我認為，現在導航的定位還是一個(gè)非常好的辦法。

近10年來(lái)，包括顯微鏡、內鏡、導航等在高血壓腦出血中的應用，以及術(shù)前影像的支持，這些其實(shí)給神經(jīng)外科提供了非常大的幫助，就是外科手術(shù)給患者帶來(lái)的創(chuàng )傷越來(lái)越??；在這種情況下，患者經(jīng)過(guò)手術(shù)以后，還是能夠縮短住院的時(shí)間，能夠更早進(jìn)入到康復治療期間，遠期講還是有很大的獲益。

神外前沿：現在神經(jīng)外科手術(shù)機器人或者是小型機器人如Q300微型機器人，您覺(jué)得其在高血壓腦出血應用會(huì )有優(yōu)勢嗎？

云強：我覺(jué)得還是會(huì )有一定優(yōu)勢的。

大型神經(jīng)外科機器人用于常規的腦出血手術(shù)可能不是很容易普及，但是小型機器人相對來(lái)說(shuō)在應用比較便捷，實(shí)際上只是多安裝一個(gè)頭架，再做薄層掃描CT，然后整體注冊、應用導航做定位，整體時(shí)間約多半個(gè)小時(shí)，時(shí)間也很快，所以還是比較有優(yōu)勢的。

對于腦出血，CT掃描資料就足夠了，不一定非要磁共振掃描。

Q300微型機器人的優(yōu)勢和應用

神外前沿：在目前您治療這么多病種中，您覺(jué)得有哪些會(huì )幫助患者并獲益呢？哪些需要用到Q300微型機器人？

云強：實(shí)際上Q300微型機器人主要的功能還是導航，然后結合了小的機械臂，可以運用到穿刺、活檢等操作中。

在神經(jīng)外科手術(shù)中，絕大多數腫瘤手術(shù)，包括顱底的，如垂體瘤手術(shù)，我們可以通過(guò)Q300微型機器人定位頸內動(dòng)脈，來(lái)判斷它生長(cháng)的方向；

如顱內腫瘤，我們可以通過(guò)機器人導航來(lái)定位它的邊界，尤其靠近功能區的腫瘤，我們能夠通過(guò)核磁標記出它的中央溝、矢狀竇，重要的靜脈和動(dòng)脈與腫瘤的關(guān)系。這樣，術(shù)前在我們腦海里能夠建立起一個(gè)比較立體的影像；在手術(shù)中就可以更好提示手術(shù)操作的范圍，更好保護功能。

再一類(lèi)是比較小的病變，或者深部的病變，比如海綿狀血管畸形，顱內深部相對小一點(diǎn)的腫瘤，那么這一部分的病變，我們需要通過(guò)機器人導航精準定位后，可以做比較小的切口，顱骨也不用開(kāi)很大，就可以精準去做手術(shù)，而傳統的方法因為有一定的誤差，我們可能在做切口或者骨瓣的時(shí)候，相對來(lái)說(shuō)要稍微大一點(diǎn)，把誤差包括進(jìn)來(lái)；應用機器人導航，我們可以規避這樣的問(wèn)題，可以讓手術(shù)做得更精準。

另外一類(lèi)是穿刺的活檢，因為神經(jīng)外科有些疾病可能并不能完全滿(mǎn)足通過(guò)影像來(lái)診斷，需要通過(guò)穿刺病變來(lái)決定下一步治療方案時(shí)，這時(shí)侯導航+機器人就非常重要了，它是把活檢（定位）、導航的功能融合到一起的機器設備。

如果能夠精準定位的情況下，對于腦干血腫、小腦血腫的穿刺，我認為，機器人導航都是非常有效的一種方法。

神外前沿：您覺(jué)得，微型機器人固定在頭架上，它的精準度怎么樣？能達到您的要求嗎？

云強：常規的神經(jīng)外科穿刺，微型機器人的精準度是完全可以滿(mǎn)足的；術(shù)中我們不要去觸碰病人，單純微型機器人定好位后直接去做穿刺，因為它和頭架、頭部固定了，作為一種穿刺來(lái)說(shuō)，微型機器人的精準度還是夠的。

當然，對于功能神經(jīng)外科腦深部電刺激術(shù)（DBS）植入精度要求更高的情況下，微型機器人或許也能完成，但是因為目前有更精準的大神經(jīng)外科機器人，所以我們也沒(méi)有應用微型機器人在這方面做嘗試。

神外前沿：目前您應用微型機器人在哪些病種上做了嘗試呢？

云強：腫瘤的穿刺活檢、腦出血的穿刺、腫瘤的定位等。

Q300微型機器人在腦出血內鏡手術(shù)的應用

神外前沿：腦出血的內鏡手術(shù)大家也很關(guān)注，在內鏡的定位上，微型機器人有哪些價(jià)值呢？

云強：主要起到定位和穿刺的作用。

內鏡做腦出血最重要的是置入工作通道，我們通常希望沿著(zhù)血腫長(cháng)軸穿刺，工作通道置入到血腫的中下1/3地方，這樣能夠保證血腫清除更滿(mǎn)意。

如果我們徒手穿刺有的時(shí)候會(huì )導致可能穿偏了，雖然在血腫腔，但是它可能是在血腫的邊緣。這樣有可能導致殘留會(huì )比較多，所以在這一塊，我們主要嘗試利用微型機器人的穿刺定位，能讓把工作通道放置在我們滿(mǎn)意的位置。

神外前沿：內鏡腦出血確實(shí)是工作通道角度的定位特別重要，您用微型機器人是怎么幫助定位的？是要拿探針確定一個(gè)位置，還是可以把內鏡的尖端來(lái)注冊呢？

云強：其實(shí)兩種方法都可以。第一，我們可以通過(guò)微型機器人導航先確定下方向、穿刺的深度等，在微型機器人工作站上都可以體現出來(lái)，然后再通過(guò)已經(jīng)提示的穿刺通道來(lái)置入工作通道；第二更為精準，因為通道有一個(gè)穿刺的內芯，我們把微型機器人導航的球和內芯固定好后，可以把內芯作標記為一個(gè)導航棒，那么它在進(jìn)行穿刺時(shí)就可以達到實(shí)時(shí)的穿刺。

神外前沿：現在活檢手術(shù)做的越來(lái)越多了，請介紹下您在活檢中用微型機器人的經(jīng)驗？

云強：談不上特別的經(jīng)驗，因為現在這些工作更多都被設備替代了，設備的精準度，包括光學(xué)系統的識別，工作軟件的精準，重建等都非常重要，機器定好位以后，我們人為的操作其實(shí)就非常簡(jiǎn)單了。

這里強調的是術(shù)前影像的要求，要做更精準的影像，如核磁掃描，我們可能要做1毫米薄層掃描；另外盡可能把頭面部，包括鼻尖都包括進(jìn)去，包括的信息越全，對于最后的計劃，最終的操作就會(huì )越精準，所以它主要是術(shù)前規劃，等規劃好后，通過(guò)現有的設備就能達到很精準的穿刺。