癲癇外科概況和SEEG評估

神外前沿：癲癇外科和每年手術(shù)量等概況？

錢(qián)若兵：中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫院(安徽省立醫院)是國內最早開(kāi)展癲癇外科手術(shù)單位之一，我們上世紀七十年代就開(kāi)展了癲癇外科手術(shù)，那時(shí)既沒(méi)有神經(jīng)導航，也沒(méi)有手術(shù)機器人，通常只能用簡(jiǎn)易的立體定向框架輔助毀損手術(shù)。

經(jīng)過(guò)五十多年時(shí)間，我們神經(jīng)外科發(fā)展迅速，尤其2016年成立了獨立的癲癇外科，共24張位，其中12張床位用于長(cháng)程視頻腦電監測?，F在癲癇外科每年手術(shù)量基本穩定在200多例，包括開(kāi)顱手術(shù)和神經(jīng)調控手術(shù)等，其中每年立體定向腦電圖定位癲癇灶手術(shù)40-50例；每年約50例神經(jīng)調控手術(shù)，包括迷走神經(jīng)刺激術(shù)(VNS)和腦深部刺激術(shù)(DBS)，最近還開(kāi)展了反應性神經(jīng)刺激術(shù)（RNS）；其他100多例顯微神經(jīng)外科癲癇灶切除術(shù)。

目前國內外大癲癇外科中心能做的各種手術(shù)，我們中心基本上都能開(kāi)展?？傮w上200多例手術(shù)中，有效率維持在70%左右。

神外前沿：難治性癲癇定位上的經(jīng)驗，SEEG評估及其癲癇外科的價(jià)值?

錢(qián)若兵：我們還是根據國外大中心的方法，多模態(tài)神經(jīng)影像學(xué)和神經(jīng)電生理學(xué)結合，這是無(wú)創(chuàng )的一期評估，如通過(guò)多模態(tài)神經(jīng)影像學(xué)、PET等，結合發(fā)作期和發(fā)作間期腦電圖，有70%左右患者能定位癲癇灶起源，約30%患者起源還不清楚，可能發(fā)作原因很復雜，或者本身是全面性發(fā)作等，很難判斷癲癇灶起源位置。

這30%患者又有部分可以進(jìn)入有創(chuàng )的二期評估，就是通過(guò)立體定向腦電圖 (SEEG)電極植入，考慮癲癇網(wǎng)絡(luò )，做發(fā)作期和發(fā)作間期的SEEG評估。一般術(shù)前對癲癇網(wǎng)絡(luò )考慮得越細致越充分，植入電極可能更有效，更能達到植入電極要求，二次手術(shù)的可能性更大。一般難治性癲癇患者70-80%能定到位置，還有20-30%左右患者還是定不了?？傊?，SEEG對癲癇外科幫助很大。

神外前沿：SEEG有效率的問(wèn)題？

錢(qián)若兵：術(shù)前一定要對患者影像學(xué)資料、電生理資料，發(fā)作期行為學(xué)資料全盤(pán)評估，確定癲癇到底是全面性癲癇，還是局灶性？局灶性的位置可能在哪個(gè)網(wǎng)絡(luò )，這很重要。

只有了解癲癇網(wǎng)絡(luò )的可能位置，才能有目的植入電極。如果癲癇網(wǎng)絡(luò )不清楚，猶如大海撈針一樣，結果可想而知；如果患者癲癇網(wǎng)絡(luò )已經(jīng)清楚，也沒(méi)有必要進(jìn)行SEEG評估，否則既給患者造成痛苦，又增加患者經(jīng)濟上的負擔。

機器人輔助經(jīng)驗及如何避免血管

神外前沿：手術(shù)機器人在癲癇外科中起到哪些作用？

錢(qián)若兵：從早期有框架的立體定向到神經(jīng)導航，再到手術(shù)機器人輔助手術(shù)，相當于拓展了醫生手的功能。徒手操作還是不夠精細或不穩定，而手術(shù)機器人能達到高精準度要求。

一般來(lái)講，功能性手術(shù)，包括SEEG電極植入，DBS深部電極植入等，神經(jīng)外科手術(shù)機器人起到很大輔助作用；它還可以作為導航，比如深部小的腫瘤、深部活檢，通過(guò)機器人輔助，提供了有力的技術(shù)支持。

神外前沿：神經(jīng)外科手術(shù)機器人使用范圍？

錢(qián)若兵：神經(jīng)外科手術(shù)機器人在癲癇外科主要用于SEEG電極植入，有助于精準定位癲癇網(wǎng)絡(luò )。

神外前沿：機器人輔助手術(shù)中如何避開(kāi)血管？

錢(qián)若兵：我們中心一般采用雙倍增強劑做磁共振血管成像(MRA)，通過(guò)手術(shù)機器人自帶軟件或者自己軟件進(jìn)行處理分析，最后把動(dòng)脈、靜脈血管完整成像出來(lái)，尤其正常的血管走行要成像出來(lái)，不能出現偽影或者減影，把血管給減掉了，這很重要。

根據血管成像，設計靶點(diǎn)和入顱點(diǎn)以及穿刺軌跡，但是有時(shí)穿刺軌跡存在問(wèn)題，往往設計規劃好的靶點(diǎn)剛好被血管擋住，這時(shí)術(shù)者需要耐心選擇靶點(diǎn)和入顱點(diǎn)：術(shù)前規劃的靶點(diǎn)一般不能改，但入顱點(diǎn)可以輕微調整，避開(kāi)重要血管。

此外，術(shù)中穿刺軌跡盡可能和術(shù)前設計規劃路徑一致，因為顱骨不平整，有一定彎曲度，如果顱骨鉆孔時(shí)顱鉆與顱骨不是垂直角度，可能會(huì )移位，產(chǎn)生1mm至2mm誤差，這樣更容易穿到血管，所以在穿刺過(guò)程中一定要引起注意。

神外前沿：這種漂移是腦脊液流失或其它原因？如何避免漂移呢？

錢(qián)若兵：SEEG手術(shù)中的電極漂移除了腦脊液流失導致移位，還有鉆顱時(shí)的移位，因為顱骨不平整，如果電極與顱骨垂直，穿刺電極不會(huì )移位；如果在顱骨弧度上，顱骨鉆孔過(guò)程中可能出現移位；或者進(jìn)顱內后，腦脊液流失，雖然很少，但也可能會(huì )引起腦組織的移位，尤其癲癇患者長(cháng)期發(fā)作后出現腦萎縮，本身顱內表面的空間很大，所以，術(shù)者在放電極時(shí)，盡可能不要讓腦脊液丟失，一旦有腦脊液流出要盡快封堵住。

神外前沿：手術(shù)機器人的穩定性與精度情況如何？

錢(qián)若兵：手術(shù)機器人對于SEEG電極植入幫助最大。以前在框架下植入電極，不僅時(shí)間長(cháng)，關(guān)鍵設計穿刺軌跡很困難，因為通過(guò)人手操作移動(dòng)定向儀的框架，每移到一次位置還要計算，沒(méi)有機器人機械臂穩定，機器人操作不容易產(chǎn)生漂移和誤差。

立體定向框架引導下植入電極，一根電極10分鐘左右；而手術(shù)機器人引導下，一般4-5分鐘就能植入1根電極，而且還沒(méi)有植入的死角。

癲癇外科未來(lái)發(fā)展和學(xué)科建設

神外前沿：對手術(shù)微創(chuàng )化和癲癇外科未來(lái)發(fā)展方向的看法？

錢(qián)若兵：正如趙繼宗院士所講，神經(jīng)外科發(fā)展到更精細的網(wǎng)絡(luò )神經(jīng)外科學(xué)階段，在手術(shù)切除腫瘤或病灶時(shí)還要更好保護腦功能。傳統的神經(jīng)外科階段，醫生只要把患者腫瘤切除就夠了，不講究切除效率、損傷等問(wèn)題；顯微神經(jīng)外科階段，醫生能看得更清顱內結構，腫瘤切除非常干凈；微創(chuàng )神經(jīng)外科階段，注重對大腦的保護，大腦的功能很重要。

癲癇外科發(fā)展到現在，不能講哪種手術(shù)最好，哪種手術(shù)不好，我們傾向綜合患者情況，個(gè)體化選擇手術(shù)方法。有的患者適合手術(shù)切除，有的患者適合做SEEG毀損，或者激光消融(LITT)手術(shù)等，很多難治性癲癇患者及其家屬希望不進(jìn)行外科開(kāi)顱手術(shù)，或者微創(chuàng )手術(shù)能解決問(wèn)題。

微創(chuàng )是一個(gè)理念，即使外科手術(shù)開(kāi)顱切致癲癇灶，也要建立在微創(chuàng )理念上，甚至未來(lái)可能更多神經(jīng)外科手術(shù)都在手術(shù)機器人輔助下，很多術(shù)中環(huán)節不需要醫生操作，以減少人工操作的誤差。

神外前沿：癲癇外科學(xué)科建設上，未來(lái)在手術(shù)量、臨床相關(guān)研究的規劃？

錢(qián)若兵：作為中國科大附一院的癲癇中心，中國科大的要求和我們中心的理念都是理工醫交叉融合、醫教研協(xié)同發(fā)展，我們中心希望通過(guò)多學(xué)科協(xié)作診治癲癇，希望和中國科大信息學(xué)院、計算機學(xué)院等合作做癲癇外科研究，如腦電后處理、癲癇發(fā)作預測等，現在也有團隊希望和我們中心合作做腦機接口的研究。

總體講，癲癇外科是神經(jīng)外科里最具特色、也是最有優(yōu)勢的一個(gè)學(xué)科，因為它可以在不違反倫理的情況下進(jìn)行顱內操作，或者在顱內放置電極做檢查，對腦電的信號進(jìn)行分析，或者電刺激，了解人腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò )情況，例如認知網(wǎng)絡(luò )、語(yǔ)言情感加工等，所以這是很好的研究方向。

我覺(jué)得，未來(lái)癲癇外科發(fā)展，在信息處理、腦電處理等領(lǐng)域，除醫生外，對科學(xué)家的研究也能提供很多幫助。